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Adhésion au club
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Prénom
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Nom
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Sexe
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:
- Choisir -
Homme
Femme
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:
Adresse
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Date de naissance
*
:
Certificat médical
*
:
Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical
*
:
Parent 1
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Parent 2
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Photo
*
:
Autorisez vous le club à utiliser pour les réseaux sociaux des photos de rencontres où vous apparaissez ?
*
:
- Choisir -
oui
non
Je donne mon accord pour être volontaire et participer à au moins une journée de bénévolat dans l'année lorsqu'il y a des événements
*
:
- Choisir -
oui
non
Je bénéficie du "pass'sport"
*
:
- Choisir -
oui
non
Pass Sport délivré par la mairie
*
:
Justificatif d'identité
*
:
Carte d'identité
Seniors Mixtes
*
Détails
Seniors Mixtes Compet' passeport
*
Détails
Jeunes mixtes (9-15 ans)
*
Détails
Jeunes mixtes (9-15 ans) Pass'Sport
*
Détails
Adhésion Membre
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Détails
Aucun produit n'est disponible avec ces critères.
Informations complémentaires
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